自動車保険のミカタ

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任意保険会社から言われる『症状固定』に要注意!対処法も解説!

症状固定とは事故などにあった場合の怪我に関して、これ以上改善しない状態になった事を指します。この状態になると保険で支払われていた治療費はストップしてしまいます。その為、症状固定は慎重に対応をする必要があります。

症状固定後怪我などの影響がある場合、後遺症への賠償金としての支払いを得る事が出来ますが、治療費を継続してもらう事が出来なくなります。症状固定ですね、と言われる事は治療費の支払いを中止するという事なのです。

この症状固定は任意保険会社に言われる事が大半であり、医師に言われる事はまずない言葉です。保険会社から言われた場合、自分の状態はこれ以上改善しないものなのか、医師と納得がいくまでしっかり相談をして判断しましょう。

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症状固定とは?医学的な意味と賠償上の意味

グラフを書く医師

事故で怪我を負った場合、改善までの期間治療費は保険で支払われる事になります。ただ怪我は完全に治る場合ばかりではなく、後遺症が残るケースもよくあります。治療し続けても改善が見られない状態になった事を、症状固定と言います。

医学上ではこれ以上の回復が難しい段階になった事を指し、良くも悪くもならない安定した状態です。その時点で改善の為という意味での治療は不要になります。そのため、病院への通院の費用が認められなくなります。

スーパーワンポイント賠償上の意味では治療費の支払いをストップ出来ますので、これ以上の保険負担をなくす事が出来ます。

症状固定までの状態を傷害部分といい、その後の後遺症分を保険の賠償金として知られて支払う事でこの件についての問題は解決、という事になります。

症状固定は誰が決めるのか?

診察結果を話す医師

症状固定の診断自体は医師が行いますが、医師の診断に保険会社が異議を出すケースもあります。こういったケースでは裁判所に判断をゆだねる場合もありますので、症状固定に関して争う場合もあります。

医師の診断が尊重されますので、症状に関しては医師としっかり相談していきましょう。保険会社は過去の事例を参考にして、症状固定までの時期を判断します。

スーパーワンポイント医師の診断が出る前に症状固定の申し出をしてくる場合もあります。

症状固定になるとそれ以後の治療費の支払いはなくなりますので、判断は慎重に行いましょう。また症状固定は事故前のように戻る事ではありません。

本人が完治と思っていない場合であっても、症状固定の段階になっている場合もあります。その結果改善していない、と思う被害者と保険会社が対立してしまう場合もあります。

間違えやすい症状固定と治癒(完治)との違い

説明をする医師

事故後治療し状態が改善してくると、次の二つの状態に分類されるようになります。

  • 症状固定
  • 治癒(完治)

症状固定は医療処置では状態の回復が見込めない状態であり、治癒(完治)は事故前の状態まで治っている事を指します。後遺症があっては治癒(完治)とは言われませんが、治療終了という意味では同じです。

その時点で後遺症の有無が違いとなります。事故にあった場合完治すれば治療費の支払いで終了になりますが、症状固定の場合は後遺症の分、賠償金の支払いが残ります。

その為事故にあった場合、通院終了であっても後遺症が残るようであれば後遺症の分将来的にかかった被害に関してお金を請求する事が出来ます。

注意!

全治という言葉もありますが、こちらは通院終了までを指しますので違いには注意しましょう。

どうして保険会社が症状固定を打診してくるのか?

オフィス

任意保険会社は事故後症状固定の目安時期を経過すると、症状固定の打診をしてきますが以下のような理由があります。

  • 治療費の支払いを終了する為
  • 事故対応を終了する為
  • 保険会社のペースで事後対応を進める為

ただしこの時期は目安であり、治療に関してはメンタルな部分も影響してくる為、多少の時期のずれはあります。症状固定を打診された場合も医師と相談し、今後の治療方針を決めていきましょう。

一度症状固定になってしまうと、それ以上保険で治療費の支払いをしてもらう事が出来なくなります。

スーパーワンポイント治療費の打ち切りを宣告された場合、医師の診断書を書いてもらい保険会社と交渉しましょう。

本人と医師が治療を続けるべきと認めると、症状固定にはなりません。事故の被害者である事を意識し、今後の生活の為にも納得いくまで治療は受けておきましょう。

慰謝料を発生させない&治療費を打ち切るため

話し合い

保険会社が症状固定を打診してくる理由は、治療費の支払いが中止出来るからです。保険会社は一定期間が経過すると打診をしてきます。後遺症もなければ損害賠償もなくなり、事故対応は終了となりますので、保険会社は早く打ち切りにしたいのです。

また症状固定が保険会社の打診で終わった場合、その後も保険会社のペースで進むケースも多く慰謝料の支払いの話までいかない場合もあります。

スーパーワンポイント治療が終了しその後も問題ないようであれば、損害賠償も発生しません。その為慰謝料の支払いもなしになります。

保険会社は生涯の保険となる為の存在ですが、利益を得る為の企業です。慰謝料なども保険会社の基準での支払いになりますので、一般的な慰謝料と比較し低めな場合もあります。疑問を感じた場合は弁護士に相談するなど、こちらから対応していきましょう。

示談交渉を自らに有利に進めるため

話し合い

症状固定を保険会社からの打診で成立した場合、そのまま保険会社のペースで話が進みます。

示談交渉も保険会社のペースでそのまま進む場合が多い為、事故にあった側の保障を少しでも増やす話になる事はありません。保険金の支払いはありますが、過大には期待出来ないでしょう。

保険会社は利益を確保するのが目的

事故にあった場合保険の支払いはされますが、支払う側は事故を起こした本人ではなく保険会社が支払いを行います。

保険会社としても示談金など支払い額は抑えたいのが本音です。保険会社もあくまで利益を確保する為の企業である事は忘れないようにしましょう。

症状固定によるデメリット

落ち込む男性

症状固定によるデメリットはいくつかあります。

  • これ以上保険金で治療を行う事が出来ない。
  • 後遺症が後から出てきた場合、保障が困難

症状固定が決定するような場合は医師と相談し慎重に決めましょう。後遺症がその後に起こる可能性もありますし、納得いくまで治療は受けた方が良いです。

保険会社から症状固定の打診があった場合、医師と相談し症状固定の診断が出るようであれば保険会社と話し合いをしていきます。

後遺症が残る場合は後遺症障害者認定を出してもらい、賠償金を貰う形になります。ただ症状固定の後になりますので、それ以上治療費をもらえない点は注意しましょう。

加害者による「治療費」の負担が終了

タブレットを使う男性

事故後に症状固定と医師から診断が出た場合は、医療処置での改善は見込めない事になります。その為加害者による治療費の支払いがなくなり、保険金での治療を受ける事が出来なくなるので以後の治療は自費で行う事になります。

ただ保険会社の打診で症状固定になった場合、症状固定の診断を急いでしまう場合もあります。一度支払いが中止になった場合、今後は保険金の支払いがある事はありません。

医師の診断が出るまでは症状固定とはなりませんので、診断前にじっくり医師と相談しておきましょう。

後に後遺症が出ても賠償されない&減額

電卓とグラフ

症状固定の診断が出た後、後遺症が残る場合は後遺症害等級に応じて損害賠償額が決定、支払いがされます。

事故対応はその時点で終了であり、その後症状が悪化し、さらなる後遺症が出た場合も賠償される事はありません。あっても減額されたものになります。

保険による治療費の支払いは、あくまで事故による傷害の保障です。その為一度症状固定、賠償金の支払いが終了してしまえば保険会社が再度支払いをする事はまずありません。今後の人生すら変わりますので、慎重に対応する事が大切になるのです。

症状固定の打ち切り時期

アイパッドグラフ

症状固定の打ち切り時期はその病状によって異なり、一年以上の時間を必要とする場合もあります。一般的にむちうちであれば、半年位の期間で症状固定の打診がされる時期になります。ただこれは医師に診断が出た場合に判断されることです。

保険会社から症状固定の打診がされるという事は、治療費支払いの打ち切りも考慮にしているのでしょう。症状固定後は後遺症があれば段階に合わせた賠償金の支払いがありますが、継続した治療費自体の支払いは終了になります。

節目で任意会社が打診してくる

電話する男性

症状固定は医師の診断により決定するものですが、任意保険会社から打診が来る事もあります。症状固定は一時治療終了という事であり、長期的に自然治癒する可能性はありますが、医療処置ではこれ以上の回復は期待出来ない状態です。

むちうちでは半年から一年、骨折では二年ほど、脳挫傷など脳障害でも二年ほどの期間が症状固定の目安です。

治療が一段落した段階で医師から治療終了するか話し合う事になります。人によって症状、治療状況は異なりますので、実際の症状固定までは個人差が大きいです。

むちうちの症状固定時期は?

整骨院

むちうち症は頸椎捻挫の事を指し、症状固定までは半年から一年位の期間がかかるとされています。またむちうちは症状が遅れてくる場合もありますので、注意が必要です。

スーパーワンポイント代表的な症状は首が曲がらない、痛みがある、ですが他にも症状は出てきます。

嘔吐や頭痛なども症状の一つであり、一見違うように感じる症状も事故が原因であったという場合もあります。これは違うのでは、と判断せず事故後に異常があれば医師と相談しむちうちと関連があるか調べてもらい、治療の経過を見ていきましょう。

骨折系の症状固定の時期

お腹を抑える男性

骨折系の症状固定の時期は個人差もありますが、半年から二年程が目安とされています。

骨折は骨がくっついた時期である骨癒合の時期が症状固定の時期とされており、若年層程治るまで早くなる傾向があります。また神経の損傷まで至った場合はリハビリが必要になり期間が長くなります。

リハビリが必要な場合、リハビリ期間終了後が症状固定の時期となりますので、二年程かかる場合もあります。また高齢者の骨折の場合は骨癒合まで時間がかかりますので、治癒までの時間が長くなり、こちらも二年程かかる場合もあります。

醜状(しゅうじょう)障害の症状固定時期

眠る女性

醜状(しゅうじょう)障害とは、顔面や上肢下肢の露出面に目立つほどの火傷など跡が残る状態の事を指します。

一般的に半年ほど経過した段階で症状固定となる場合が多く、その後、後遺症害等級認定を受ける事になりますが目立つ程の傷跡という事で判断が難しい場合もあります。

掌大ほどの面積の傷跡がある場合、著しい醜状と判断されます。またどの程度で醜状と言われるかですが、頭部に卵大面以上、顔面部なら10円玉大以上の傷跡、線上なら3㎝以上の傷跡があれば醜状と判断されます。

高次脳機能障害の症状固定時期

寝てる人

脳挫傷など事故で高次脳機能障害になってしまった場合、症状固定まで一般的に一年半から二年と長期間に及びます。

脳は複雑な器官であり症状も様々なものが出てきます。意識障害を始め認知記憶の低下や思考や判断力の低下、人格変化など社会復帰は困難かもしれません。

一度症状固定になってしまうと、その後の治療費は支給されなくなってしまいますので、長い目で見て治療は行っていきましょう。

注意!

傷跡などと異なり目で判断しにくい症状が多い為、後遺症害等級も申告時の資料添付や伝え方によって違いが出てくる場合もありますので、注意が必要です。

症状固定に惑わされず被害者がやるべき対処法

保険会社から症状固定の打診が来る事はありますが、診断は医師が行います。その為被害者は以下を注意しましょう。

  • 保険会社の話を鵜呑みにしない
  • 自分の状態を医師に伝える
  • 時期に拘らず治療に専念する

状態によって症状固定の時期の目安はありますが、それはあくまで目安であり個人差があります。

治療が長期に渡る場合もありますし、精神的なストレスもかかります。年齢により回復までの期間も長期化する傾向もありますので、自分の状態を第一に考えましょう。

本人&医師が認めている場合は治療継続

医師

症状固定を保険会社から打診された場合、すぐ治療費の支払いが打ち切られるわけではありません。

本人と医師が治療の継続が必要と認めた場合、症状固定とはならず治療は継続、治療費の支払いも継続になります。日頃から医師とコニュニケーションはとっておきましょう。

特にリハビリが必要な神経障害など事故によってなってしまった場合、リハビリの経過を見て症状固定と判断されますので、長期化する傾向があります。

スーパーワンポイント保険会社としては治療費の支払いは可能な限り短い期間で終了したいものですが、被害者の状態が第一です。

症状固定の目安は事故後半年と言われていますが、実際に治癒するまでの期間は個人差が大きいです。障害によっては一年二年と長く時間が必要な場合も多くあります。

事故の被害者である事を念頭におき、治療に専念する事が大切なのです。

打ち切り後は自賠の限度額で請求

症状固定により治療費の支払いが打ち切り後は後遺症害等級認定を受け、等級に応じた賠償金の支払いが行われます。この際加害者の保険会社に一括して任せる方法と被害者が直接請求する被害者請求があり、こちらは資料を用意するなど手間がかかります。

賠償金の額に関しては、弁護士に依頼し資料をまとめ被害者請求を行った方が高額になる傾向があります。加害者の保険会社に一任した場合、等級認定なども保険会社の情報提供により行われる上、上限額も保険会社の上限となります。

ここでいう上限額は保険会社の上限であり、一般的な事故の場合の上限額とは違い場合が多く大抵は保険会社の上限額の方が低い額です。自賠の限度額で請求を行い、疑問がある場合は事故請求に強い弁護士に依頼するなど対応していきましょう。

まとめ

チェック

任意保険会社から言われる症状固定の打診は保険会社の経験に基づくものである場合が多く、その通りに対応を行うと後々不満が出る場合もあります。

症状固定は医師の診断により決まりますので、自己の状態を医師に伝え治療の継続が必要かどうか判断していきましょう。

交通事故は体の芯まで衝撃を与えており、時間が経過してから症状が出る場合も多いです。

スーパーワンポイントよくある事故症状であるむちうちであっても頭痛や吐き気などの症状が出る場合もあります。事故の後の変化は事故が原因ですので、気になる点は医師に報告する事が大切です。

加害者側の保険会社に全て任せる方法は書類準備など負担が少ないですが、賠償金額などが低めに抑えられてしまう可能性があります。

弁護士に相談する事で賠償金額が増える場合も多いですので、専門の弁護士と相談するなど選択肢がある事は覚えておきましょう。

適切な対応をしていく事で事故後の生活は大きく変わります。

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