保険会社が言う”症状固定”の知られざる真意！2つの対処法で打破せよ

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症状固定とは？医学的な意味と賠償上の意味

事故で怪我を負った場合、改善までの期間治療費は保険で支払われる事になります。ただ怪我は完全に治る場合ばかりではなく、後遺症が残るケースもよくあります。治療し続けても改善が見られない状態になった事を、症状固定と言います。

医学上ではこれ以上の回復が難しい段階になった事を指し、良くも悪くもならない安定した状態です。その時点で改善の為という意味での治療は不要になります。そのため、病院への通院の費用が認められなくなります。

症状固定までの状態を傷害部分といい、その後の後遺症分を保険の賠償金として知られて支払う事でこの件についての問題は解決、という事になります。

症状固定は誰が決めるのか？勝手に保険会社が決めるのはNG

症状固定の診断自体は医師が行いますが、医師の診断に保険会社が異議を出すケースもあります。こういったケースでは裁判所に判断をゆだねる場合もありますので、症状固定に関して争う場合もあります。

基本的に医師の診断が尊重されますが、症状に関しては医師としっかり相談していきましょう。保険会社は過去の事例を参考にして、症状固定までの時期を判断します。

症状固定になるとそれ以後の治療費の支払いはなくなりますので、判断は慎重に行いましょう。また症状固定は事故前のように戻る事ではありません。

本人が完治と思っていない場合であっても、症状固定の段階になっている場合もあります。その結果改善していない、と思う被害者と保険会社が対立してしまう場合が多いです。

間違えやすい”症状固定”と”治癒(完治)”との違い

事故後治療し状態が改善してくると、次の二つの状態に分類されるようになります。

• 症状固定
• 治癒(完治)

症状固定は医療処置では状態の回復が見込めない状態であり、治癒(完治)は事故前の状態まで治っている事を指します。後遺症があっては治癒(完治)とは言われませんが、治療終了という意味では同じです。

その時点で後遺症の有無が違いとなります。事故にあった場合完治すれば治療費の支払いで終了になりますが、症状固定の場合は後遺症の分、賠償金の支払いが残ります。

その為事故にあった場合、通院終了であっても後遺症が残るようであれば後遺症の分将来的にかかった被害に関してお金を請求する事が出来ます。

保険会社の『症状固定』に惑わされず”被害者”がやるべき交通事故後の対処法

保険会社から症状固定の打診が来る事はありますが、基本的に診断は医師が行うことはわかって頂けたはずです。そのため被害者は以下に注意が必要です。

• 保険会社の話を鵜呑みにしない
• 自分の状態を医師に伝える
• 時期に拘らず治療に専念する

状態によって症状固定の時期の目安はありますが、それはあくまで目安であり個人差があります。

治療が長期に渡る場合もありますし、精神的なストレスもかかります。年齢により回復までの期間も長期化する傾向もありますので、自分の状態を第一に考えましょう。

それらを踏まえて、以下2つの対策を説明します。

1.本人や医師が認めている場合は治療継続しよう

症状固定を保険会社から打診された場合、すぐ治療費の支払いが打ち切られるわけではありません。

本人と医師が治療の継続が必要と認めた場合、症状固定とはならず治療は継続、治療費の支払いも継続になります。日頃から医師とコニュニケーションはとっておきましょう。

特にリハビリが必要な神経障害など事故によってなってしまった場合、リハビリの経過を見て症状固定と判断されますので、長期化する傾向があります。保険会社としては治療費の支払いは可能な限り短い期間で終了したいものですが、被害者の状態が第一です。

症状固定の目安は事故後半年と言われていますが、実際に治癒するまでの期間は個人差が大きいです。障害によっては一年二年と長く時間が必要な場合も多くあります。事故の被害者である事を念頭におき、治療に専念する事が大切なのです。

2.症状固定で治療費打ち切り後は自賠責保険の限度額で請求が可能

症状固定により治療費の支払いが打ち切り後は後遺症害等級認定を受け、等級に応じた賠償金の支払いが行われます。

この際、加害者の保険会社に一括して任せる方法と、被害者が直接請求する被害者請求があり、こちらは資料を用意するなど手間がかかります。

賠償金の額に関しては、弁護士に依頼し資料をまとめ被害者請求を行った方が高額になる傾向があります。

加害者の保険会社に一任した場合、等級認定なども保険会社の情報提供により行われる上、上限額も保険会社の上限となります。

ここでいう上限額は保険会社の上限であり、一般的な事故の場合の上限額とは違い場合が多く大抵は保険会社の上限額の方が低い額です。自賠の限度額で請求を行い、疑問がある場合は事故請求に強い弁護士に依頼するなど対応していきましょう。

どうして保険会社が症状固定を打診してくるのか？隠された真意を教えよう

任意保険会社は事故後症状固定の目安時期を経過すると、症状固定の打診をしてきますが、それには以下のような理由があります。

ただしこの時期は目安であり、治療に関してはメンタルな部分も影響してくる為、多少の時期のずれはあります。

症状固定を打診された場合も医師と相談し、今後の治療方針を決めていくことが大切です。なぜなら、一度症状固定になってしまうと、それ以上保険で治療費の支払いをしてもらう事が出来なくなります。

治療費の打ち切りを宣告された場合、医師の診断書を書いてもらい保険会社と交渉しましょう。

本人と医師が治療を続けるべきと認めると症状固定にはなりません。事故の被害者である事を意識し、今後の生活の為にも納得いくまで治療は受けておかなくてはいけません。

【理由1】慰謝料を発生させない＆治療費を打ち切るため

保険会社が症状固定を打診してくる理由は、治療費の支払いが中止出来るからです。

保険会社は一定期間が経過すると打診をしてきます。後遺症もなければ損害賠償もなくなり、事故対応は終了となりますので、保険会社は早く打ち切りにしたいのです。

また症状固定が保険会社の打診で終わった場合、その後も保険会社のペースで進むケースも多く慰謝料の支払いの話までいかない場合もあります。

保険会社は生涯の保険となる為の存在ですが、利益を得る為の企業です。慰謝料なども保険会社の基準での支払いになりますので、一般的な慰謝料と比較し低めな場合もあります。

疑問を感じた場合は弁護士に相談するなど、こちらから対応していきましょう。

【理由2】交通事故の示談交渉を有利に進めるため

症状固定を保険会社からの打診で成立した場合、そのまま保険会社のペースで話が進みます。

示談交渉も保険会社のペースでそのまま進む場合が多い為、事故にあった側の補償を手厚くするような話になる事はありません。保険金の支払いはありますが被害者が望む十分な補償は期待はできません。

保険会社は利益を確保するのが目的

事故にあった場合保険の支払いはされますが、支払う側は事故を起こした本人ではなく保険会社が支払いを行います。

保険会社としても示談金など支払い額は抑えたいのが本音です。保険会社もあくまで利益を確保する為の企業である事は忘れてはいけません。

症状固定によるデメリットは『2つ』

症状固定によるデメリットはいくつかあります。

症状固定が決定するような場合は医師と相談し慎重に決めましょう。後遺症がその後に起こる可能性もありますし、納得いくまで治療は受けた方が良いです。

保険会社から症状固定の打診があった場合、医師と相談し症状固定の診断が出るようであれば保険会社と話し合いをしていきます。

後遺症が残る場合は後遺症障害者認定を出してもらい、賠償金を貰う形になります。ただ症状固定の後になりますので、それ以上治療費をもらえない点は注意しましょう。

1.症状固定後は加害者による治療費負担が終了(リハビリは自己負担)

事故後に症状固定と医師から診断が出た場合は、医療処置での改善は見込めない事になります。その為加害者による治療費の支払いがなくなり、保険金での治療を受ける事が出来なくなるので以後の治療は自費で行う事になります。

ただ保険会社の打診で症状固定になった場合、症状固定の診断を急いでしまう場合もあります。一度支払いが中止になった場合、今後は保険金の支払いがある事はありません。

医師の診断が出るまでは症状固定とはなりませんので、診断前にじっくり医師と相談しておきましょう。

2.症状固定日以降に後遺障害が現れても賠償されない(減額)

症状固定の診断が出た際に後遺症が残る場合は後遺症害等級に応じて損害賠償額が決定、支払いがされます。これは症状固定の診断までに判明してないといけません。

事故対応はその時点で終了であり、その後症状が悪化し、さらなる後遺症が出た場合も賠償される事はありません。あっても減額されたものになります。

保険による治療費の支払いは、あくまで事故による傷害の補償です。

その為、一度症状固定と診断され、賠償金の支払いが終了してしまえば保険会社が再度支払いをする事はまずありません。今後の人生すら変わりますので、慎重に対応する事が大切になるのです。

症状固定の打ち切り時期は基本的に『3ヶ月･6ヶ月･9ヶ月』

症状固定の打ち切り時期はその病状によって異なり、一年以上の時間を必要とする場合もありますが稀です。症状にもよりますが、

• 3ヶ月(一般的な症状固定期間)
• 6ヶ月
• 9ヶ月

一般的なむちうち症状であれば、現在は3ヶ月程度の期間で症状固定が打診される時期になります。ただこれは医師に診断が出た場合に判断されることです。

保険会社から症状固定の打診がされるという事は、治療費支払いの打ち切りも考慮にしているのでしょう。症状固定後は後遺症があれば段階に合わせた賠償金の支払いがありますが、継続した治療費自体の支払いは終了になります。

節目で保険会社が症状固定日を打診してくる

症状固定日は医師の診断により決定するものですが、任意保険会社から打診が来る場合もあるとお話しました。

つまり、症状固定は一時治療終了という事であり、長期的に自然治癒する可能性はありますが、医療処置ではこれ以上の回復は期待出来ない状態です。

これらが症状固定の目安になります。治療が一段落した段階で医師から治療終了するか話し合う事になります。人によって症状、治療状況は異なりますので、実際の症状固定までは個人差が大きいです。

1.むちうちの症状固定期間は『3ヶ月～9ヶ月』

むちうち症は頸椎捻挫の事を指し、現在は症状固定まで3ヶ月～9ヶ月程度の期間がかかるとされています。また、むちうちは症状が遅れてくる場合もありますので、注意が必要です。

嘔吐や頭痛なども症状の一つであり、一見違うように感じる症状も事故が原因であったという場合もあります。これは違うのでは、と判断せず事故後に異常があれば医師と相談しむちうちと関連があるか調べてもらい、治療の経過を見ていきましょう。

2.骨折系の症状固定は『6ヶ月(半年)～2年程度』

骨折系の症状固定の時期は個人差もありますが、半年から二年程が目安とされています。

骨折は骨がくっついた時期である骨癒合の時期が症状固定の時期とされており、若年層程治るまで早くなる傾向があります。また神経の損傷まで至った場合はリハビリが必要になり期間が長くなります。

リハビリが必要な場合、リハビリ期間終了後が症状固定の時期となりますので、二年程かかる場合もあります。また高齢者の骨折の場合は骨癒合まで時間がかかりますので、治癒までの時間が長くなり、こちらも二年程かかる場合もあります。

3.醜状(しゅうじょう)障害の症状固定期間は『6ヶ月(半年)』

醜状(しゅうじょう)障害とは、顔面や上肢下肢の露出面に目立つほどの火傷など跡が残る状態の事を指します。

一般的に半年ほど経過した段階で症状固定となる場合が多く、その後、後遺症害等級認定を受ける事になりますが目立つ程の傷跡という事で判断が難しい場合もあります。

掌大ほどの面積の傷跡がある場合、著しい醜状と判断されます。またどの程度で醜状と言われるかですが、頭部に卵大面以上、顔面部なら10円玉大以上の傷跡、線上なら3㎝以上の傷跡があれば醜状と判断されます。

4.脳挫傷などの高次脳機能障害の症状固定期間は『2年程度』

脳挫傷など事故で高次脳機能障害になってしまった場合、症状固定まで一般的に一年半から二年と長期間に及びます。

脳は複雑な器官であり症状も様々なものが出てきます。意識障害を始め認知記憶の低下や思考や判断力の低下、人格変化など社会復帰は困難かもしれません。

一度症状固定になってしまうと、その後の治療費は支給されなくなってしまいますので、長い目で見て治療は行っていきましょう。

傷跡などと異なり目で判断しにくい症状が多い為、後遺症害等級も申告時の資料添付や伝え方によって違いが出てくる場合もありますので、注意が必要です。

症状固定後の賠償金の請求の流れ！被害者請求なら弁護士に頼むべし

先に説明したように症状固定後、後遺症害等級認定を受け、等級に応じた賠償金の支払いが行われる流れになります。

この時、加害者の保険会社に任せる方法と、被害者請求という方法があります。賠償金の額に関しては弁護士に依頼して被害者請求を行った方が高額になる傾向があります。

弁護士に依頼する場合、自動車保険の特約である「弁護士特約」をつけていれば、弁護士費用を補償してくれます(ただし、被害者の過失割合によっては適用できない場合もあり)。

特約がなければ弁護士費用を自己負担しなければなりません。このような事態になることも考え、万が一に備えて保険を見直しておくことは重要です。

まとめ

任意保険会社から言われる症状固定の打診は保険会社の経験に基づくものである場合が多く、その通りに対応を行うと後々不満が出る場合もあります。

症状固定は医師の診断により決まりますので、自己の状態を医師に伝え治療の継続が必要かどうか判断していきましょう。

冒頭でも説明しましたが、この2つのポイントを覚えておいてください。交通事故は体の芯まで衝撃を与えており、時間が経過してから症状が出る場合も多いです。

よくある事故症状であるむちうちであっても頭痛や吐き気などの症状が出る場合もあります。事故の後の変化は事故が原因ですので、気になる点は医師に報告する事が大切です。

加害者側の保険会社に全て任せる方法は書類準備など負担が少ないですが、賠償金額などが低めに抑えられてしまう可能性があります。

弁護士に相談する事で賠償金額が増える場合も多いですので、専門の弁護士と相談するなど選択肢がある事は覚えておきましょう。適切な対応をしていく事で事故後の生活は大きく変わるはずです。