自動車保険のミカタ

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自賠責保険の『後遺障害等級認定』までの流れ&全手順【まとめ】

交通事故後に、後遺傷害が残ってしまうケースで自賠責保険での後遺症認定はどのようになされるのか詳しく調べてみました。

まず後遺障害の基本的な定義は以下になります。

後遺障害とは、自動車事故により受傷した傷害が治ったときに、身体に残された精神的又は肉体的な毀損状態のことで、傷害と後遺障害との間に相当因果関係が認められ、かつ、その存在が医学的に認められる症状

事故後、むち打ちなどの後遺症が残り病院へ通院を継続してもその症状に改善が見られなくなった時点、つまり病院で医師から症状が固定した旨を言われる時点で、後遺症が残る場合に後遺障害認定を行う事になります。

症状が固定した状態を医師に診断書に書いてもらい診断書を損害保険料率算出機構の調査事務所で、調査した後「後遺障害等級」が判定される事になります。むち打ちで後遺障害認定されると12級から14級です。

ここでは等級に関する情報、実際の後遺障害認定までの流れを解説します。

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後遺障害等級認定の手続きは2種類

チェック

交通事故で後遺障害が残ってしまった場合は、加害者側の保健から慰謝料が支払われその請求は、加害者側が被害者のために請求する場合と、被害者自身で請求する場合があり選択するのは被害者自身です。

保険は、加害者となった運転者が加入している自賠責保険や任意保険から慰謝料を支払う事になり、支払われる保険金は主に事故によって受けた精神的、肉体的な損失を補てんするために支払いを受ける事になります。

その際には後遺障害診断書の内容によって等級認定を受け、慰謝料の金額を決める重要な基準となります。

【事前認定】相手の任意保険会社に申請手続きを任せる方法

加害者が加入している自賠責保険から慰謝料が支払われ、足りない分を任意保険で補填します。

この場合、加害者側の任意保険会社が手続きを行い、自賠責でどれほど補償され任意保険でどれ位の支払いがあるのか把握するために事前に手続きをある程度すすめることになります。

被害者としては、後遺障害診断書を提出するだけで他の手続きは、保険会社が処理する事になり事務手続きはしないというメリットがある反面、保険金の支払いは示談が成立した後になります。

交通事故による負傷は治療を継続すべき?

交通事故に遭ってしまって、病院に治療のために通院しなくてはならない場合は、当然治療費が加害者側の任意保険から支払われます。通院しなければ治療費の支払いはありません。

治療費とは、事故が原因で生じた怪我や症状を治療するために必要な料金と交通費を言い、症状が固定してそれ以上良くならない場合は治療を止めなくてはならない事になります。

その場合、完治しておらず後遺障害が残る場合は後遺症認定に進む事になります。

【メリット】被害者は手続きを任意保険会社に任せるだけ

被害者が任意保険会社に手続きを任せることができる加害者請求(事前認定)について説明していきます。

メリットとしては、被害者が用意するのは加害者側の任意保険会社が指定する診断書に、担当医に後遺障害診断書の作成を依頼し、保険会社に郵送するだけで良いという点です。

文書代は病院によって違いますが平均すると5~6千円で、保険会社が一括対応中ならスムースに実費も支払われるのが一般的です。

診断書の請求をして実費負担もないという、簡単な方法で単身で全てを行う必要があるケースには便利な方法です。

【デメリット】被害者自ら行う被害者請求の方が認定されやすい

相手側の保険会社任せの後遺障害診断書は、被害者本人の確認をしない限り医師の見解が左右しますので、思い通りの客観的な診断書でない場合は思い通りの等級の認定は難しいでしょう。

むち打ちの症状の場合でも、レントゲンやMRIで症状が全くない場合他の検査で症状を裏付ける必要があります。

具体的には腱反射テストやジャクソンテスト、スパークリングテストなど保険会社を説得できる数値を記入してもらう事が必要です。適切に医師を説得して書いてもらいたい項目を伝えることも必要です。

自分の認定基準を判断される後遺症診断書は慰謝料を決定づける重要な要素です。そのため、自分でも知識をつけ人任せにしないことが保険金の金額を決める決定打でもあります。

事故で負った傷で精神的にも、肉体的にも以前とは違う自分になってしまい、仕事にも支障が出てしまう事もあるのですからしっかりと後悔のない補償を受ける事が不幸中の幸いとも言えます。

後遺障害認定までの実際の流れ(相手保険会社に委任)

レントゲン

主な流れをまず説明します。(参照:自動車総合安全情報「自賠責保険金支払いまでの流れ」)

  1. 事故後、症状固定まで治療を継続。
  2. 医師に症状固定と診断され、本人の同意の上治療を止め、後遺障害診断書を依頼
  3. 後遺障害診断書を自賠責保険会社に提出する
  4. 自賠責保険会社から後遺障害診断書を損害保険料率算出機構に提出
  5. 損害保険料率算出機構が、事故を調査し調査書を作成し後遺障害等級を決定
  6. 損害保険料率算出機構の調査書を元に損害保険会社が支払

6ステップを詳しく解説していきます。

1.症状固定まで治療

事故に遭って、骨折などの大けがや出血を伴っていなければ警察の実況見分に立ち会い、そのまま仕事や家庭に戻ってはいけません。事故で身体の内部に損傷を受けていてもすぐに症状が現れないことが多いからです。

後日症状が現れたとしても事故を起こした日付に医師による診察を受けていないと事故との因果関係を証明する事ができないからです。

事故での怪我は当然医師の診断書がなければ証明する事が出来ず、治療費や慰謝料を請求する事ができません。

治療が必要な限り通院を続け、その間保険会社に入ってもらい治療費を直接保険会社から支払ってもらう事も可能です。症状がこれ以上改善しない症状固定を告げられるまで継続しましょう。

【補足】症状固定とは?

症状固定とは、医学的には治療を継続してもそれ以上は改善されず良くならない状態の事を指します。(参照:後遺症のヨネツボ)

例えばマッサージを施術して一時的に良くなったとしても一定の期間を置くとすぐに元の状態に戻ってしまう状態です。しかし、完治とは違い完全に治ったわけではない状態です。

障害の程度を決定する重要な症状固定の時期を決定するのは医師の役割で、決して保険会社が決めることではありません。医師の診断と被害者が自覚症状を話しながら決定していく事です。

症状固定を法律的にみると、それ以上良くはならないので、症状を残したまま完治せず慰謝料の発生が起ります。

【注意1】後遺障害診断書は後の等級認定に重要

治療後に機能障害や神経症状が残った場合に、後遺障害診断書で後遺障害認定を行います。後遺障害認定を受ける症状とは一般的な後遺症とは違い治療しても事故前の身体とは違い機能を失ったり、事故前にはなかった神経症状(しびれや痛みなど)を残した場合に認定されるものです。

認定には等級があり、等級により支払金額は大きく違い、事故前の身体の状態を失ってしまったことへの慰謝料という意味で、被害者の後遺症の現実の状態に合った認定を受けなければ被害者が失ったものへの補償がされない事になります。そのため医師には正確に診断書を作成してもらう必要があり、医師との意思疎通が重要です。

【注意2】相手の保険会社から症状固定の打診がある

被害者に過失がない場合は特に適切な補償を受けるべきですが中には保険会社から「症状固定」を促してくるケースが多くあります。それは保険会社が行うべき事ではなく被害者と医師が決定すべき事ですので簡単に受け入れてはいけませんので注意しましょう。

保険会社の立場としては支払いは少なくするように活動しているのが当然の事ですし、被害者側は自分の生活を事故前のものにより近づけるための当然の権利ですので自分の意見を主張しないと受け取るべき補償が減ってしまう可能性があります。

2.書類を任意保険会社が提出

加害者が自賠責と任意保険と両方に加入している場合は、相手側の任意保険会社に連絡をとりその任意保険会社が手続きを全て行い、最終的に任意保険会社から自賠責保険会社に書類が回り、調査結果を任意保険会社が受けます。

つまり被害者の利便性を図るために診断書等を任意保険会社に出すだけで後遺障害認定を受け、慰謝料を提示されます。

3.自賠責損害調査事務所に書類を送付し調査依頼

損害保険の事故の調査を行うのが損保料率機構です。事故の相手側の任意保険会社から必要な書類を損保料率機構に提出し調査を受けます。

国の定めた「自動車損害賠償責任保険支払基準」により、調査を行い、判定をします。加害者請求で提出された後遺障害診断書は、脳外傷による高次脳機能障害についても充分に考慮して査定しています。

4.損害保険料率算出機構が事故調査

損害保険料率算出機構では「自賠責調査センター」を設け提出された事案ごとに調査を行います。

その内容は、事故の発生した状況や事故が自賠責保険の対象なのかどうか、被害者の受けた障害と事故の因果関係や、被害全体の損失額を客観的に調査します。

書面から分からないことは現場で検証し、事故当事者に照会したり病院に照会したりする事で調査を進めます。

5.損害保険料率算出機構が後遺障害の等級を査定

一般の障害に関しては、労災保険の「基本通達」による基準に準じ、神経系統の機能又は精神の障害については「平成15年の厚生労働省労働基準局長通知」の基準に準じて認定されます。

関節の機能障害については「平成16年の厚生労働省労働基準局長通知」を基準とされ、眼の障害については平成16年の「眼の障害に関する障害等級認定基準」に準じて認定されます。結果は、損害保険各社に報告されます。

6.調査報告書に基づいて後遺障害の自賠責保険金が支払われる

自賠責保険では、事故による後遺障害の等級により支払われる慰謝料の上限金額が決められています。

損害保険会社では、損害保険料率算出機構の調査結果に基づいて支払う保険金額を決定し、被害者に支払われます。

ただし、保険金の支払いには示談が伴い加害者側の免責証書(示談書)にサインと捺印する事により相手の提示額で同意したとみなされます。示談書提出後に保険金が振り込まれます。

被害者が自ら後遺障害認定の申請手続き行う方法

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後遺症が残った場合その等級は被害者の一生を左右する重大事になる可能性があります。

後遺障害認定は前述の様に加害者側の任意保険会社が行う場合と被害者本人が行う場合があります。被害者本人が行う場合は、加害者の自賠責保険会社に請求用紙一式をもらい書式に沿って必要書類を集め提出する事になります。

その中でも後遺障害認定は最も重要で被害者本人が納得するためには、後遺症診断書がいかに説得力をもつかが焦点です。

例えば画像による診断で判断がつかない場合に、被害者自身の身体の機能欠損や神経症状を訴えるのは検査による数値です。

費用がかかるのが前提ですが、経費を前もって支払われる制度を利用するなどして最善を尽くしたいものです。

【メリット1】事前認定よりも後遺障害の認定に有利

事前認定と被害者申請を比較すると提出する後遺障害診断書の内容が同じであれば、認定される等級も同じになるといえます。

しかし、後遺障害の比較的軽微なむち打ち症などの等級認定には、ある程度の専門知識が必要で任意保険会社が行う事前認定では、保険会社担当者が被害者の立場を理解する事もありません。

しかし、被害者請求は自分の主張を満足いくまでする事も出来ます。後遺障害認定をする場合に、事前認定では任意保険会社が主導権を握り、被害者申請では被害者本人が主導権を握る事ができるのが主なメリットです。

【メリット2】等級認定後に自賠責部分の保険金が支払われる

任意保険会社が主に行う保険金の一括支払いは、事前申請により慰謝料や医療費などまとめて一度に支払いがあり、その後等級認定に不満でもそれ以上の慰謝料は望めません。

一方被害者請求の場合は、後遺障害等級認定に被害者本人が満足すれば、認定後自賠責保険から最低限の保険金を先に受け取る事ができます。

加害者側の姿勢も含めて専門家の弁護士のアドバイスが必要となった時などの費用の資金や医療費に充てるなど大きなメリットです。

この時点では、任意保険会社との示談が成立していませんので、自分が満足できる慰謝料を請求する事ができます。

事前認定で後遺障害等級の認定後でも被害者請求可能?

加害者側の任意保険会社が行う事前認定で後遺障害等級が認定された後でも、再度被害者請求が出来るという被害者を救済してくれる方法があります。認定後に被害者請求を再度行うのみで良いです。

必要書類を加害者側の自賠責保険会社から取り寄せ、後遺障害等級で認定されなかった部分を掘り下げて説得できる書類を添付して提出します。

例えばむち打ち症などレントゲンに写らない症状を証明するためには、各種の検査を受けることや、家族や知人の供述書を添付、写真の添付など必要最低限の書類を作成する事が重要です。

等級認定に異議申し立てをするよりも、被害者請求をする方が認定される度合いが多いです。

【デメリット】手間と費用がかかる

費用に関しては後遺障害診断書の作成や、添付する必要最低限なレントゲンや検査の費用などが必要になります。

例えば、診断書・診療報酬明細書・レントゲン画像等のコピーや発行手数料です。画像のコピーも一枚当たり2000円と考えると数枚コピーするのに費用がかさんでしまいます。症状によっては多くの検査を受けなければ客観的に証明できないこともあります。

例えば事故で指の可動域が減ってしまう場合も、医師の客観的な意見がなければ当然通るであろう等級の認定も難しくなります。それには、信念をもって医師に分かってもらう事が必要で仕事に追われる医師に理解させるのは大変でしょう。

後遺障害認定までの実際の流れ(被害者請求の場合)

加害者側の自賠責保険の会社は事故当日控えておくと便利ですが、分からない場合は加害者側に自賠責保険証明書を提示してもらいます。

後遺障害等級も事前に良く調べ医師と相談し、等級が認定されるように後遺障害診断書を作成してもらいます。

医師とのコミュニケーションが大切で、第3者である医師に被害者の症状を客観的に理解してもらいましょう。

次に、自賠責保険会社所定の用紙に記入し、必要書類を集めて提出します。

自賠責保険会社に書類を提出後、調査のために損害保険料率算出機構に書類が送られ、査定を行います。査定後後遺障害等級を決定します。

結果を自賠責保険会社に知らせ、自賠責保険会社が保険金を支払います。

  1. 後遺障害診断書を作成後に自賠責保険会社に提出
  2. 損害保険料率算出機構の「自賠責損害調査事務所」に調査依頼
  3. 損害保険料率算出機構が事故調査後に後遺障害の等級を査定
  4. 後遺障害の自賠責保険金が支払われる

この4つのステップで自賠責保険が支払われます。ではそれぞれ詳しく流れを見ていきましょう。

1.後遺障害診断書を作成後に自賠責保険会社に提出

治療を継続して、これ以上症状に回復が期待できない場合には医師が症状固定を被害者に告げます。その際に被害者が納得すれば後遺障害診断書を作成するように医師に依頼します。

治療中にめどとなった後遺障害等級を客観的に説明されるような診断書であるかどうか被害者自身が良く確かめる必要があります。書き加える必要がない事を確認後自賠責保険会社に提出します。

2.損害保険料率算出機構の「自賠責損害調査事務所」に調査依頼

自賠責保険会社から損害保険料率算出機構に書類を提出し、査定が始まります。事故率の変動や高齢化社会に関連し保険料率も新しく改正され、多くのデータのもとに公正な保険金を査定します。

また、後遺障害で脳に外傷を受けた場合の高次脳機能障害があれば、合併して現れる神経マヒ症状についても十分に調査します。

3.損害保険料率算出機構が事故調査後に後遺障害の等級を査定

出された書類で分からないことは事故現場で調査をしたり、具体的にも情報を収集し、正しい事故の状況を把握し調査書を作成します。

各都道府県庁所在地等に調査事務所を置き、中立な第三者的な機関として公平に査定しています。更に後遺障害の等級を査定し、自賠責保険会社に結果を知らせます。

4.後遺障害の自賠責保険金が支払われる

後遺障害に対する慰謝料は一番悪い等級が1級で、随時介護が必要な状態、または常に介護が必要な状態となり保険金は4000万円が支払われます。

2級で、保険金は3000万円となり、14級の75万円まで決められています。

その他、入院費用と入院慰謝料、休業損害に対する慰謝料等場合によって支払いがあります。

手続きの違いで認定結果に差が出るのか?

男性とパソコン

後遺障害等級認定は、二種類の申請方法があります。相手側任意保険会社による「事前申請」は加害者側主導となってしまい、多くの点で被害者側の気持ちをくみ取る事がありません。

後遺症診断書も必ず症状が固定した後に取る必要がありますが急がせるケースもあります。保険会社も色々で、担当者の気持ち如何で示談書を取り付けるために一括支払いを引換条件として使う詐欺まがいの方法を行う事もあります。

被害者自身が知識を持っていないと相手の利便性が優先となってしまう結果が多くあります。

その点被害者申請は、障害を負った本人が自分で満足の行くまで努力できるので満足度は高いでしょう。

後遺障害で苦しむ方は多い!不服がある場合は被害者自ら請求しよう

例えば、交通事故でむち打ち症で、医師の見解が大きく左右した事例ですが、被害者の年齢が50代で、むち打ちの原因の脊髄の歪みが「年齢によるものなのか事故によるものなのか立証するのが難しい」の記載で12級と14級のどちらになるかと待っていた結果が14級の認定でした。

もし12級に認定されれば支払われた保険金額は290万円で、14級の場合は110万円です。

その上等級に応じて「労働能力喪失率」を計算し、逸失利益を計算するのですが14級の場合は、仕事に影響があるとされず支払われないことが多いのです。

まとめ

避ける事ができれば良いのですが遭遇してしまった事故の不幸を何とか適正な補償を受ける事で、納得するためにやはり必要なのが本人の自覚です。

怪我や治療、生活の変化で疲弊してしまった状態にあるかもしれませんが、肝心な自分の権利を主張するために後遺障害診断書を理解し何とか医師に自分の現実を理解してもらい等級を認定されるように最善を尽くすことが重要です。後遺症の等級を決めるのは診断書で、必要事項の記入が必須となります。

怪我を負い後遺障害を負ってしまったのなら尚更、今後の人生の為にも適切な補償を得ることが必要です。怪我の度合いが軽微な場合でも等級の違いでその補償額は大きく差が出てしまいます。

どんなに小さな変化でも自分の身体に不具合が残ってしまうと、後からいくら後悔しても改善される事はありません。

その不具合で失ったものを補償で埋めることしかできません。後から後悔しない様に自分が主体となって医師とのコミュニケーションを取り(できれば交通事故に精通している医師を探し)弁護士などのアドバイスを受けることも考慮に入れ自分が納得できる等級を確保する必要があります。

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