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後遺障害等級が引き上げられる4つのルール&5つの事例【全知識】

後遺障害の等級を決定するのは、後遺症診断書と添付された書類を参考に、損害保険料率算出機構で多くのデータと比較して、後遺障害の等級を査定し、決定します。

被害者が加害者側の任意保険会社任せになると、保険会社の利便性で事が運んでしまい等級を得ることが出来ないケースがあり、往々にして補償額は低めです。

後遺障害の等級の査定は後遺障害診断書を元に行うので、医師が書き方を熟知していないと訴えたい内容が査定する側に伝わりません。

被害者の実状を伝えきれずに等級を得ることが出来ません。ただし、異議申し立てを専門弁護士依頼すると等級が引き上げられ補償の内容が良くなるケースもあるのです。

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複数の後遺障害がある場合は等級が上がる?

二つ以上の部位で後遺障害がある場合は「等級併合ルール」が存在し、後遺障害の等級が悪い方の等級によって引き上げられることがあります。

スーパーワンポイント等級は1~14等級に分類されています。各要件と保証金については国土交通省HPをご覧ください。

後遺障害がいくつかある場合の併合するルールは「自動車損害賠償保障法施行令」に定められています。

2つ以上の障害が残るとどちらか悪い方の等級を1~3級上げる仕組みになっていますが、損害保険料率算出機構で査定を受ける前に医師と医療に精通した弁護士が協力し合って後遺障害診断書を作成する事ができれば必ず認定を受けることが出来るでしょう。

しかし、交通事故に精通していない医師が後遺障害診断書のポイントを理解しているとは限りません。

後遺障害等級アップで事前に知るべき併合4つのルール

チェック

複数の後遺障害がある場合に併合する事によって等級がアップするのは次の4つのルールです。

  1. 後遺障害で5級以上の部位が2つ以上ある場合は最も悪い等級を3つアップ
  2. 後遺障害で8級以上の部位が2つ以上ある場合は最も悪い等級を2つアップ
  3. 後遺障害で13級以上の部位が2つ以上ある場合は最も悪い等級を1つアップ
  4. 後遺障害で14級の部位が2つ以上あっても14級のままでアップしない

以上のルールが適用されるのは1級と2級を除く後遺障害となり、介護を伴わない後遺障害についてとなっています。また、例外も設けられています。

1.ルール1(等級3アップ)が適用されるケース

交通事故で両目の視力が0.06以下となり、等級は第4級です。そして、上肢の手関節以上(手を欠損)を失った障害は等級第5級となります。

この場合は、ルール1が適用されて等級が3つ上がり併合1級となります。

視力0.06だと5メートル先もぼやけて見えない視力で、眼鏡で矯正してもかなりの不具合が生活に現れ、片手が使えないので障害が2ヶ所もあり生活は一変します。

この場合は、眼を診る医師、手の状態を診る医師と複数になり、それぞれの医師に診断書を書いてもらう事になります。

障害の認定を得るためには障害等級認定に精通した医師に書いてもらうのがベストです。それが無理なら被害者本人が等級認定を理解し、医師促したいものです。

2.ルール2(等級2アップ)が適用されるケース

交通事故で両目の視力が0.1以下で、足のリスフラン関節以上で欠損してしまうと両目が6級1号で、足の方が7級8号の等級になります。

リスフラン関節は足の甲の部分で、足のちょうど真ん中の一番高い当たりです。この場合はルール2が適用されて重い方の6級が2つアップして併合4級になります。

この場合は後遺障害等級が4級なので自賠責保険から慰謝料として712万円が支払われ、任意保険では900万円と考えられています。(両方から保険金はもらえないので加害者が自賠責保険しか加入していないと712万円だけの受け取りになります)。

また、弁護士がついた場合に取得できるであろう慰謝料が1670万円となっています。

3.ルール3(等級1アップ)が適用されるケース

交通事故により片目の視力が0.1以下となり、後遺障害等級は10級です。肩関節の局部に常に感じる神経症状が残ったので、12級です。

これらのケースはルール3に該当し、重い方の等級を1つアップし併合9級となります。この場合は、自賠責保険から支払いがあるのは等級ごとに決められた690万円です。

慰謝料が加害者が自賠責保険以外に任意保険に加入していれば、任意保険会社の基準で慰謝料等を鑑みた医療費を含めた金額の保険金が支払われます。

このように等級が高いケースは弁護士に依頼する事で慰謝料がかなり違ってきます。弁護士費用を支払っても受け取る保険金額が多いので任意保険会社主導の保険金額設定よりも有利です。

4.ルール4(等級アップなし)が適用されるケース

交通事故によってまぶたの欠損で、まつ毛の2分の一以上が無くなってしまうまつ毛はげで14級、それとともに片方の手の人差し指の屈伸が出来なくなって14級に認定された例は、両者とも14級なのでそのまま14級の指定を受けます。

まぶたが一部欠損しているので、白目が露出したままという状態で、痛々しい怪我を受け、日常生活でよく使う人差し指が屈伸できなくなってしまったのに支給されるのは併合された14級の慰謝料となります。

弁護士に依頼したケースでは14級の後遺障害の複数認定でも、事情を考慮して例外となる場合もあります。慰謝料はそのままの決められた金額だとしても、労働能力喪失率を上げるなどの判決が下されています。

後遺障害の等級に不服があり等級引き上げを行う方法

裁判

異議申し立てが十分通用する案件について紹介しましょう。

事故後すぐに受診した病院で継続して通院し、何も考えずに後遺障害診断書を作成してもらって損害保険会社に提出後不認定のケースです。

専門家が提出した診断書を確認してその記入が不十分だと断言できる場合は異議申し立てを行う価値があります。実際の症状を細かく書き込まれていない診断書が原因だからです。

スーパーワンポイント異議申立は自動車損害賠償保障法に規定されています。損害保険会社等の決定に対して異議がある場合に損害保険会社等に対して申立を行う行為です。(参照:自賠責保険(共済)損害調査のしくみ)

また、交通事故に詳しくない医師が担当したため検査が不十分な場合や、通院回数が少ない場合など多くあります。

また、相手側の任意保険会社任せだったのなら、自分で被害者申請を行う事も可能ですし、示談が成立する前ならばなおさら異議を申し立てる価値があるでしょう。

基本は「異議申し立て」

異議申し立てを可能にする3つの方法を紹介します。

一つ目は、診断書をより改善し前回の査定時に提出できなかった諸書類(医学的回答を含む照会書、医師の見解、新たな医学的根拠を含む診断書)を添えて損害保険会社に対して行うこと。

二つ目は、診断書の改善を行い、自賠責紛争処理機構に異議申し立てを行う方法で、第三者の立場にある専門知識を備えた医師や、弁護士で構成される委員会で、検討されます。

三つ目が裁判所で判断をしてもらう、訴訟を起こす事です。裁判所では、後遺障害認定時の後遺障害認定票をもとに立証するので、同じ等級になる可能性もあります。この際は交通事故に精通した弁護士に依頼する事で等級が上がる場合が多いです。

自分で異議申し立てを行う場合の手続きと全手順

異議申し立ての手順は任意保険会社に行う事前申請に対してでも被害者請求に対するものでも同じ手順で行われます。

  1. 異議申書を用意
  2. 診断書などの諸書類で立証できるものを添付

異議申立書は保険会社の所定物がありますので、事前申請に対しては任意保険会社のものを、被害者請求では自賠責保険会社の所定のものを使用します。

診断書は等級認定の要ですので、前回のものと変える必要があります。「自分の実際の症状を認定してもらいたいだけなのに、どうして認定されなかったのか」こんなケースは、後遺障害診断書に問題がある場合がとても多いです。

整形外科でも医師によっては、交通事故に関して全く知識がない医師もいます。診断書の病名から自分でチェックする必要があり、障害認定を受けられない様な病名になっていたり、症状が固定しているから診断書を作成しているのに、改善の見込みがあるような記述がされていては認定は受けることができません。

「異議申し立てを行うので診断書を書き直してください」と言われた医師も事故に精通しているわけでなければ、それほど変化のない診断書になります。

そうではなく被害者本人が「現在の症状でどの様な医学的事項を付け加えることができるのか」「どれくらい治ってないのか」を詳しく書いてもらわなければならないのです。

「どれ位症状が良くなったのか」ではなく「どれ位よくなれば以前の機能に戻るのか(どれ位機能が減退したのか、失われたのか)」を書いてもらう必要があるのです。

その他に後遺障害を示す、医師の意見書、画像、カルテ、検査結果、写真、診療報酬明細書、知人や家族の供述書等で、後遺症で残ってしまった障害を浮き彫りにするのです。

以上の書類を自賠責、任意保険の会社に郵送します。

異議申し立てから等級引き上げまで自らできる自信がない方へ

落ち込む人

通院しても障害が残ってしまっている被害者にとって、自分ひとりで等級アップを勝ち取るのは難しいと考える向きは多い事でしょう。

「事故後視力がおちた」「片足が不自由だ」などのマイナス面を抱えながら精神的に強さを維持するのは並大抵ではありません。

勧めたいのは、弁護士費用のイメージを変えることです。2004年から弁護士の費用の自由化がなされ、「相談無料」等の呼び文句も良く見かけます。

しかし、誰もが「初回のみで二度目からは高くなるのじゃない?」と思っているのでしょうが、相談料、着手金ゼロの弁護士が実際に増えています。

まずは弁護士に相談しよう

相手が自賠責保険しか加入していなかった場合は、自賠責による障害等級で決められた補償金額しか望めません。また任意保険に加入していた場合は、更に補償金が増えるのですが、保険会社は低額に抑える傾向にあります。

弁護士が扱う場合は、慰謝料が上がるのが一般的です。

後遺症慰謝料の相場を弁護士基準と比較すると、任意保険会社の基準は一番悪い1級で1500万円の開きがあります。

等級が軽くなるにつれ差は縮まりますが、2級で1250万円の差、3級で1040万円の差、14級では70万円の差となっています。まずは、相談して補償される金額と弁護士報酬を比較する事が大切です。

任意保険会社が扱った事例、弁護士が扱った事例を比較すると全件が弁護士が扱う事で慰謝料が上がっています。任意保険会社を相手に弁護士が扱うと更に慰謝料の項目が増えるのです。

これは任意保険会社が被害者側の立場に立たないで、利便性に重点を置いている結果とも言えます。どのケースも知識の深い専門家が扱う事で、慰謝料を抜け目なく獲得する事ができます。

実際に等級が上がった5つの事例

お金

ここからは実際に等級が上がった5つの事例を紹介します。

1.異議申立で後遺障害等級14級を12級にし賠償額が大幅アップ

バイク対自動車事故で学生だった被害者は、学業もアルバイトも出来ない状態でした。

後遺障害等級では相手側損害保険会社の事前申請で14級に認定されましたが、膝の痛さに耐えかねて弁護士に依頼しました。その後任意保険会社に異議申し立てをし12級にアップしました。

事故後半年で弁護士に依頼しました。前回に作成された後遺障害診断書には症状の欄に「左足関節脱臼骨折」「左足関節内側の圧痛」「左腰部鈍痛」「遠位脛腓関節(くるぶしの外側の関節)離開」がありました。

後遺障害等級の12級13号では「局部に頑固な神経症状を残すもの」で、14級9号では「局部に神経症状を残すもの」です。

この両者の相違を考えると痛みのひどさの違いという事になります。何とか他覚所見で誰が見ても痛さが画像で分かるものを探すことに成功しました。

この場合はMRIやCTで、痛みの原因を示す画像を見つけることで12級13号の認定を得たのです。入通院慰謝料、逸失利益、後遺障害慰謝料やその他の慰謝料を含めて合計1360万円の保険金が獲得できました。

2.後遺障害等級を引き上げ適正賠償を実現

自動車運転中の事故により8級に認定された脊柱に運動障害を残す後遺障害に認定されたものの、首の可動域が狭くなった部位については却下された後、異議申し立てしたところ首については7級の4号の認定を受けることができ、8級以上の複数の障害の併合をみとめられ悪い方の7級が更に2級悪くなり、5級の慰謝料を請求できました。

脊柱には画像で確認できる中程度の変形が残り肩や首周辺の可動域が狭くなっており、8級が認定されただけでした。

その後弁護士が異議申し立てを行いましたが、明らかに首の動きの可動域が狭まっており通常の生活にも差支えがあり、弁護士と医師との数回の面談と後遺障害診断書に文章を加筆し、医師の意見書を添える事で首の可動域については7級4号の認定を受け併合5級となりました。

8級から5級からへのランクアップは慰謝料を大きく引き上げ、被害者の転職を伴う事により収入も減額したので満足のいく結果となった事例です。

5級の認定は労働力喪失率が79%に換算されるため、慰謝料への反映がとても大きかったといえます。

3.後遺障害等級非該当の50代専業主婦が保険会社提示額を引き上げて示談

50代の主婦が遭った交通事故は、幸いなことに後遺障害がありませんでした。相手側の任意保険会社が示談書を提示され、専門的な事が分からずに自分が加入していた自動車保険の弁護士特約を利用して弁護士に依頼しました。

示談書は自賠責保険の入院費と通院費だけの低額なもので、弁護士に依頼しただけで慰謝料は2倍になりました。

主婦が受け取る慰謝料として考えられるのが、入通院慰謝料、幼児が要る場合は入院期間を幼児のために短縮される場合にも慰謝料です。

主婦が家事を休まなくてはいけなくなり、その仕事がはかどらないことから休業補償と同じ様に休業損害として慰謝料を受け取る事ができます。休業損害の自賠責から出る給付金額は一日当たり5700円です。

主婦がパート(週30時間未満)の仕事を持っている場合も兼業主婦とみなされて1日5700円か調査による実際の金額と比較して高い方の金額が支払われます。弁護士が書類に目を通したところ、多くの見落としがあり高額の慰謝料となりました。

4.低額な相手保険会社提示額から600万円弱引き上げ

タクシーで帰宅途中で、事故に遭い後部座席に座っていたにもかかわらず、脚を強打し頚椎捻挫、右足関節剥離骨折、右距骨背内側骨折骨軟骨骨折、右距骨壊死の受傷をしました。

治療期間は1年で、任意保険会社からの示談書を持って弁護士に依頼をしました。

距骨の骨折というのはあまり起らない骨折なのですが、強い外力がかかると起こる骨折で部位は足のかかとの上の部分です。安静にしている必要があり、歩くときには激しい痛みを伴う事が多いそうです。

弁護士事務所に持ち込まれた書類からは、かなりの低い金額での提示が目立ちその金額は460万円でした。12級に認定されているので、慰謝料の内容は入院通院、雑費、後遺障害、逸失利益などに対する慰謝料がそれぞれ合算されます。

また、過失割合が20%と乗客として乗車していただけなのに随分高い過失率でした。

無過失という事にもなるのですが、示談を望んでいるので過失割合を判例から5%としました。現在治療中で逸失利益期間が5年というのも短かったので、被害者の仕事への影響を提示し長くすることが出来、最終的に600万円程アップで示談しました。

5.異議申立てを行い後遺障害等級併合14級を獲得

30代男性の会社員が運転中、信号待ちで追突されむち打ち症状を発症しました。傷病名は頸椎捻挫、腰椎捻挫ですが、医師からは症状固定を告げられましたが、本人は症状の快方を望んでその後も同じ頻度で通院を継続しています。

相手側の任意保険会社からの申請で、後遺障害認定には当たりませんでした。

しかし被害者本人は強くむち打ちの症状を訴えていて弁護士に依頼し、異議申し立てをおこなう事になりました。

異議申し立てをしたのち、頸椎、腰椎両者に関して後遺障害14級の認定が下り、複数の後遺障害であることから併合14級の認定となり既払いの通院治療費等の上慰謝料290万円を支払われ示談に至りました。

最初にむち打ちで何故認定を受けることが出来なかったのかについてですが、むち打ちが追突される事故で多くのケースで起こっているので後遺障害診断書でしっかりと裏付ける必要があります。

被害者は真面目に通院していたので、この点はクリアしましたが専門の弁護士が数度医師と面会し診断書の再度の作成をし、認定を受けることができました。

等級アップが適用されるケース&されないケース

選択

「事故後の健康状態は事故前に比べると随分悪くなっているのに、後遺障害の認定を受けることが出来ないので充分な補償がなされていない」そう感じる方は多いです。

自賠責保険で後遺障害認定を申し出た件数は傷害事故118万件の内5%でした。

その5%のうち14級に認定されたのが59%で、更に不認定に不服で異議申し立てをした件数の全体の5%が等級アップを果たした件数です。

異議申し立てのハードルが高いと言えばそうなのですが、等級を認定されるポイントをよく理解しないまま、異議申し立てをしている案件が多いです。どんな症状が後遺障害に認定されるのか分析する事が一番大切です。

自分の後遺症状を詳しく知ろう

レントゲン

自分が事故に遭って負った怪我やその傷痕、機能障害が後遺障害に当たるのかどうかよく知る事が大切です。

後遺障害に認定される可能性があるのなら、医師に相談しどんな点が認定されるのか、どんな検査が認定されるのに効果があるのか医師との直接のコミュニケーションが大切です。後遺障害の認定を左右するのが医師の後遺障害診断書です。

医師に交通事故の傷病について詐病だと思われると親身に治療を行ってくれません。治療が長引く場合は、任意保険会社から治療打ち切りの打診が入れば、必要なければ打ち切りとなります。

日頃から医師に分かってもらえるように丁寧に説明し、体調を理解してもらう事が大切です。

後遺障害等級1級・2級に”介護なし”もありえる

後遺障害の1級と2級には要介護の内容に2種類があります。後遺障害の1級の場合は介護を随時必要とするものと、常に介護を必要とするものと分けています。

これは前者が脳や神経系統の機能や精神面に著しいダメージを受け生命を維持するために常に介護を必要とするという意味で、後者は脳や神経以外の臓器にダメージを受け生理的な用便や食事に介護が必要という意味で、2級も同様です。

更に1級にも「介護が必要でない」場合もあります。その場合の状態は、両目を失明した場合、両方の上肢(または肘以上)を欠損したか機能を失った場合、下肢(または膝以上)を欠損したか機能を失った場合です。

2級にも同様に介護が必要でない場合もあります。

まとめ

症状固定となり治療が終わっても痛みや機能の変化があり後遺症が残る状態で後遺障害認定にはならないケースも多くあります。

後遺障害の等級に認定される状態は、現実的にはかなり苦しい状態でその症状と、非認定の間には大きな隔たりがあります。後遺障害で低い等級で軽いものでも一般論で考えると、被害者本人にとって相当苦しいだろうと想像できます。

事故後に痛みが継続するといっても「後遺障害」と判定されるのはかなり悪い症状を指しています。後遺障害の認定後ずっとその症状と付き合わなければならないのです。

その現実をふまえて酷いケースの傷害のある場合は、少しでも有利に運ぶように専門家である弁護士や医師に依頼する事をお勧めします。

また、軽いむち打ち症の様な例も、任意保険会社の示談書に甘んじるのではなく専門知識を勉強し専門の弁護士に相談する事をお勧めします。

傷害の後遺症の大きさに関わらず満足のいく補償を得られないことは事故後の人生を変えてしまいます。

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